BULLETIN D'INSCRIPTION à renvoyer par mail : ae-hpi@wanadoo.fr ou A DECOUPER ET A RENVOYER A :

Micheline ABERGEL
Les rencontres savantes"
21, Avenue des Puits - 78170 LA CELLE ST CLOUD

 

Je, soussigné (e) : ............................................................................................................................................................

NOM : .................................................................................................... Prénom : .......................................................
Adresse : .........................................................................................................................................................................
Tel. : ...................................................................................................... e-mail : ............................................................
désire inscrire mon enfant : ..............................................................................................................................................
NOM / Prénom : ..................................................................................... Age : ...............................................................

A la rencontre avec FRANCIS ROCARD le 07 FEVRIER 2015 de 15H à 18H

Paris 5° 5 rue des Irlandais

Ci-joint IMPERATIVEMENT
Attestation d'assurance et chèque correspondant : 20 euros (adhérent) ou 40 euros (non adhérent)- 2 enfants même famille30 euros.

ou règlement en ligne

Signature :  
AUTORISATION PARENTALE
Je, soussigné(e), M. ou Mme : .........................................................................................................................................
Tuteur légal, parent de l'enfant : .......................................................................................................................................
Demeurant : .....................................................................................................................................................................
Tel. : ...................................................................................................... e-mail : ...........................................................
Certifie par la présente que mon enfant est bien couvert par une assurance "individuelle corporelle et responsabilité civile" (attestation ci-jointe). J'autorise mon enfant à participer aux activités et sorties organisées par l'AE-HPI.
SIGNATURE (précédée de la mention "Lu et approuvé") Date :

AUTORISATION DE PUBLICATION MULTIMEDIA DE PHOTO DES ENFANTS

Autorise l'AE-HPI à prendre une photo du groupe dans lequel se trouve mon enfant lors des activités , et autorise la publication de celle-ci dans la lettre mensuelle "LE BREF" et trimestrielle de l'association "AE-HPI INFOS".

SIGNATURE précédée de la mention "Lu et approuvé".

Micheline Abergel